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何桂英老师治疗“暗产”的临床经验
来源: | 发布:2018-11-08 | 浏览:5571

在经前7天之内阴道少量出血或月经当日经量明显较前减少,查尿早早孕弱阳性或血β-HCG升高,次日或数日即见阴道出血量多,血β-HCG明显下降,此属“暗产”?!鞍挡辈∶谥幸焦偶兴溆刑峒?,但中医学发展至今仍未有医家提出明确的诊断标准和治疗方案,从而使临床上不少病患得不到及时诊断,延误了治疗时机,亦无从预防。

概念及病因病机

 “暗产”即怀孕1个月不知其已孕而伤堕,且久久不能生育者?!吨窳炙屡贫?/span>·暗产须知》写到:“惟一月堕胎,人皆不知有胎,但谓不孕,不知其已受孕而堕也?!?/span> 《证治准绳·女科》也写到:“但知其不受孕,不知其受而坠也”。暗产与与西医的生化妊娠流产相似,因生化妊娠流产发生在胚胎着床后很短时间内,所以临床上多误诊为月经失调而忽略。历代医家大都将暗产归属于堕胎、滑胎等疾病范畴中。

《中国古代性学七卷书》指出:“胎元初成,形如珠露,此其橐无依,根无地,……少年纵情,罔知忌惮,……当此之时,……敲门撞户,顾彼水性热肠,有不启扉而从随流而逝者乎?……已莫知昨日孕而今日堕矣,朔月孕而望月堕矣。随孕随堕,本无形迹。盖明产胎已成形,小产必觉;而暗产胎仍似水直溜,何知?”说明由于受孕时日尚短,胎殒过早,患者自己不知,医者往往忽视,误以为月经失调而失治,以致一堕再堕,终致“滑胎”?!吨幸酱蟠堑洹贰鞍挡碧酰骸爸肿有敕腊挡?,初交之后,最宜将息。弗复交接,以扰其子宫,盗泄母阴,夺养胎之气。盖浮火一动则摇撼肾脉,胞门亦由之而不闭,胎始堕也?!薄陡救斯妗匪?/span>:“凡妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。盖胎气不安,必有所因,或虚、或实、或寒、或热,皆能为胎气之病”。归纳各家的论述,结合临床实际,本病病因病机主要分为:

1 肾虚:肾藏精,主生殖,《素问·奇病论》曰:“胞络者,系于肾;《女科经纶》引《女科集略》说:“女子肾脏系于胎,是母之真气,子之所赖也?!薄陡登嘀髋啤芬菜担骸胺蚋救耸苋?,本于肾气之旺也……夫胎也者,夫精与血之相结而成……故肾水足而胎安,肾水亏而胎动”。孕母先天禀赋不足,肾气虚弱,或因多产、房劳损伤,或因孕后不节房事,耗肾精伤肾气,致肾气不固,封藏失职,胎失所系。

 2 气血虚弱:脾为后天之本,气血生化之源?!赌丫?/span>·四十二难》说“脾裹血”,《临证指南医案》说:“胎气系于脾,如寄生之托于苞?!⑵?,胎无所附,堕胎难免矣”;《格致余论·胎自堕论》也说:“血气虚损,不足荣养,其胎自坠”。胎居母腹赖孕母气载血养而发育成实,若其母素体不足气血虚弱,或由劳倦过度,饮食失宜,忧思气结,或因病恶阻所伤,以致脾虚气弱,化源匮乏,或因他病损伤气血,终至气虚而胎失所载,血失统摄,血亏故胎失所养,胎元不固。

3)血热:《妇人规》说:“凡胎热者,血易动;血动者,胎不安”。孕妇素体阳盛血热,或因孕后过食辛辣助火,或外感热邪,或因七情内伤郁而化热,或因阴虚而内热,热伤冲任,扰动胎元,血为热迫而妄行,不能养胎反离经下走。

4)血瘀:《金匮要略·妇人妊娠病篇》说:“妊娠……所以下血不止者,其癥不去故也,当下其癥”。妇人素有癥瘕瘀血占踞子宫,或孕后不慎跌仆闪挫,或孕期手术创伤等,均可使气血不和,瘀阻冲任、胞宫,胎失所养。

诊断标准:

暗产由于临床诊断不明确常延误治疗时机,因此何老认为早期诊断是防治暗产有效手段。何老为方便临床诊治,根据多年临床经验自拟诊断标准如下:平素月经周期规则,基础体温呈双相,持续36.7℃以上,至少大于10天,高低相位差>0.3℃;排卵期血孕酮水平≥15.9nmol/L, B超监测卵泡直径达1.8cm以上并成功排出,子宫内膜≥8mm;排卵后7天查血β-HCG5.0 U/L,此后血β-HCG持续上升,1.7-2日上升小于1倍,孕30天左右明显低于100U/L;原经期前一周查孕酮<28.62nmol/L(9ng/ml);排卵后7天左右见腰酸、小腹不适,伴或不伴少量阴道出血。

临床上确诊暗产至少应具备前3条标准,同时应排除风疹病毒IgM、巨细胞病毒IgM、疱疹I病毒IgM、疱疹Ⅱ病毒IgM、弓形虫IgM、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝因子阳性,夫妇双方或一方染色体检查异常者。

鉴别诊断

 “暗产”病多起病于胚结初期,临床上易漏诊、误诊,故应重视该病的鉴别诊断,主要是与“激经”、“月经后期”相鉴别。

3.1  激经:同为血β-HCG升高,阴道少量出血。激经乃孕后按月行经,量少,无腹痛、腰酸,无损于胎元,查血β-HCG值符合正常孕期改变,阴道出血呈周期性,至孕3个月即止,毋须治疗。暗产乃胎元受损,胎不成实而殒,出血初期查血β-HCG值明显低于同期正常值。

3.2  月经后期:月经后期指连续两个以上月经周期延后7天以上,甚至35个月一行,并伴有全身不适或其他症状的一种疾病,基础体温呈双相,但卵泡期较长、黄体期正常,血β-HCG值未升高。暗产亦见双相基础体温,但排卵后基础体温上升后持续时间缩短。

辨证论治

《妇人规》5云;“凡妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同。盖胎气不安,必有所因,或虚或实或寒或热,皆能为胎气之病,去其所病,便是安胎之法。故安胎之方,不可执一,亦不可泥其月数,但当随证随经,因其病而药之,乃为至善?!泵魅分赋鲋瘟粕系狈趾刃槭?,随证随经,采用相应的方法治疗,不能执方治病,贻误病情。

1)肾虚型:症见腰酸如折,腹部坠感,阴道下血,或曾屡次堕胎,伴眼眶暗黑、舌淡或淡胖、脉细软尺脉弱等肾虚脉证。何老认为本病治宜补肾健脾,固妊安胎,方用安胎Ⅰ号。药用:菟丝子15g、续断15g、杜仲15g、桑寄生15g、覆盆子15g、黄芪15g、党参15g、白术10g、山药15g、砂仁6g。

2)气血虚弱型:症见腹痛下坠,阴道少量流血,色淡质稀,腰酸腹胀,伴头晕、疲乏、舌淡有齿痕,脉细弱等气血虚弱脉证。治宜补气养血,固冲安胎,方用安胎Ⅱ号,药用:党参15g、黄芪15g、白术10g、白芍10g、阿胶10g、莲子15g、续断15g、杜仲15g、砂仁5g、升麻4g、山药15g、甘草5g。

3)血热型:症见下血鲜红,腰酸腹胀,伴烦热咽燥、舌红苔少、脉细数等血热脉证。治宜清热凉血,固冲安胎,方用安胎Ⅲ号,药用:黄芩10g、白芍15g、苎麻根15g、竹茹15g、乌豆15g、砂仁5g、续断15、杜仲15g、菟丝子15g。

4)血瘀型:症见腰酸腹胀,下血量少,伴舌有瘀点瘀斑,脉细涩等血瘀脉证。治宜养血活血,固冲安胎,方用安胎Ⅳ号,药用:熟地15g、白芍15g、当归6g、川芎6g、鹿衔草10g、黄芪10g、茯苓15g、鲁豆15g、杜仲15g、续断15g、桑寄生15g。

何老还认为胎元初结,犹如星星之火,亟需呵护。因此当患者BBT持续上升7-10天,查血β-HCG较同期孕妇略低或间隔2天复查上升<1倍,或出现腰酸、小腹不适时即应防治。治疗时何老以 “预培其损”为原则,结合上述辨证论治的同时,配合肌注黄体酮20mg,每日1次,或口服地屈孕酮10mg,每日2次;至孕8周查B超见胚芽、心管搏动后,改地屈孕酮片10mg,每日1次。至孕10周停药。治疗期间嘱患者监测BBT并观察其变化。

 


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