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肖诏玮老中医小儿外感高热证治八法
来源: | 发布:2020-10-16 | 浏览:2861

李君君

(指导:肖诏玮)

福建中医药大学附属福州中医院,肖诏玮全国名老中医专家传承工作室

福建  福州  350001

摘要:总结肖诏玮名老中医辨治小儿高热经验之疏表散寒、疏风清热、解肌清热、调和营卫、三阳并治、清热化湿、通腑导滞、温阳解表等八法的治疗心得体验,并例举验案二则以饗同道。

关键词:小儿;外感高热;肖诏玮;名老中医;经验

 

肖诏玮主任中医师早年师承福建儿科六世医陈桐雨名老中医,现为全国名老中医。福建中医药大学教授,福建省文史研究馆馆员。从医五十余载,擅治热病。余有幸随师学习三年,现将肖师在小儿外感高热的临证经验总结如下。

小儿气血未充,稚阴稚阳之体,旦感外邪,易从阳化热。外感发热多由外感时邪 ,郁于肌表不解,正气抗邪而发热,此类发热病势轻,不易传变;若肺胃素有积热, 复感外邪,致邪热内炽外达而发热, 则来势猛, 若邪陷厥阴,则变证从生。外感高热临床上常见于西医的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性气管支气管炎、肺炎、胃肠型感冒以及各种传染病引起的发热。肖师治疗小儿外感高热常用以下八法。

一、外感高热八法

1.疏表散寒法---苏羌达表汤  

小儿肌肤疏薄,卫外不固,且寒温不知自调,饮食不知自节,若外邪侵袭,首先犯皮毛,正气奋起抗邪,邪正交争,遂发高热。症见发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌淡红,苔薄白,脉浮。肖师常以解表疏达治之---苏羌达表汤。

药物组成:苏叶、羌活、防风、苦杏仁、白芷、橘红、生姜、茯苓皮。方以苏叶为君,为发散风寒灵药,其芳香气烈,开泄腠理,宣通肺气,上则宣通清窍,中则醒脾利气;羌活为臣,散风寒,祛风湿,止痹痛,与苏叶相须为用,外达腠理,直上巅顶,横行肢臂,功效最奇;防风、白芷辛散肌肉之风寒;佐以杏、橘轻苦微辛,引领筋骨肌肉之风寒,俾其从皮毛而出;若发汗不彻,恶寒重,加兰花参,咳嗽频,加肺风草,口渴加黄芩。

2.疏风清热---银菊合剂  

本方在我科使用频率较高。因小儿属阳盛之体,既使感受寒邪,也易从阳化热,而致高热。症见发热微汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。肖师以疏风清热之---银菊合剂。

药物组成:此方是在银翘散的基础上去牛蒡子、桔梗、芦根加卤地菊(学名为蟛蜞菊)、板蓝根、积雪草组成:银花、卤地菊、连翘、薄荷、板蓝根、淡竹叶、荆芥穗、淡豆豉、积雪草、甘草等。方中银花、连翘既有辛凉透邪、清热之功,又具芳香辟秽解毒之效;薄荷,具辛凉之性疏风清热以利咽喉;荆芥穗、淡豆豉,辛温之性助君药开皮毛而逐邪。淡竹叶,清上焦热;甘草,既可调和诸药,护胃安中,又合板蓝根清利咽喉;卤地菊、积雪草系福州民间草药,卤地菊,味微苦,甘,性凉,功专清热解毒,尤擅利咽,为治急慢性咽炎,扁桃体炎要药,积雪草,味辛,微苦,性平,可疏风清热,利水解毒??人约忧昂?、桑叶;咽痛加桔梗、山豆根;口渴尿赤加蚤休、枯黄芩。

3.解肌清热---葛根清热散  

    肺为华盖,主气司呼吸,与大肠相表里。盖小儿易热多火,常表热未解而里热已炽;或邪热蕴肺移热大肠或邪热内结,腑气不利。邪热炽盛,壮热不已;扰心则烦躁面赤,口舌生疮,谵语狂妄;肺胃炽热,则口渴,唇焦咽燥,火炎于上,则目赤鼻衄;燥热内结,腑气不通,则大便秘结,小便不通,舌红苔黄脉数,为邪热亢盛之征。刘河间谓治“一切风壅,并宜服之”。即上有无形邪热,下有有形积滞。

    药物组成:本方系由《太平惠民和剂局方》中凉膈散去硝黄加葛根组成。方中葛根味辛,甘,性平,其气轻,有凉散之功,善解肌清热,凡解表之药多辛热,唯葛根独凉而甘,故《本草经疏》云其:解散阳明温病热邪之要药也;连翘性微寒,清热解表,轻清上浮,可治上焦壅热,用量在15~20g;枯黄芩清心肺郁热,栀子通泻三焦之火,引热从小便而出;薄荷、竹叶为轻扬之品,疏风散热;大黄、芒硝荡涤结热,导泻下行、于是上焦之热得以从外而清,中焦之热得以由下而泄;口渴汗多加生石膏、芦根。

4.调和营卫---桂花汤  

亦有素体禀赋薄弱患儿为风寒伤及肌表,腠理不固,卫气外泄,营阴不得内守,肺卫失和而出现高热、汗出、恶风、咳嗽、鼻流清涕、头项强痛、舌淡嫩,苔薄白,脉浮缓等营卫失调的太阳表虚证。本证以高热而汗出热不解,系营弱卫强之象,切忌再汗伤阳。治疗以解肌发表,调和营卫为主。师予桂花汤调节营卫,其在桂枝汤的基础上加具有补虚作用的兰花参(又名寒草)组成。

    药物组成:桂枝、白芍、兰花参、生姜、大枣、炙甘草。本方证属表虚,腠理不固,且卫强营弱,所以既用桂枝为君药,解肌发表,散外感风寒;又用芍药为臣,益阴敛营,桂、芍相合,一治卫强,一治营弱,合则调和营卫,是相须为用;生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕;大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津,姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以并为佐药;炙甘草之用有二:一为佐药,益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴;一为使药,调和诸药。汗多加黄芪、浮小麦,肌热起落加柴胡,口渴加枯黄芩。仲师之桂枝汤,宣达阴阳,调和营卫,解肌达表,能发能收之方义,肖师积多年心得,以本方合闽地方物兰花参,是草微辛甘,微温,福州民间常以治疗风寒感冒咳嗽,且有补虚作用,《滇南本草》载其:“补虚损,止自汗盗汗?!庇肫渲沃钚榘偎鹬蛋岛?。

5.三阳并治---柴葛解肌汤  

小儿外感风寒,寒郁化热,太阳经表证未罢,阳明经证昭彰,三阳合并颇为常见,往往既有恶寒、流清涕等寒象,又有高热不退、口渴、咽痛等热象;既有项痛、背酸、骨节疼痛等太阳见证,又有口苦、咽干、头侧痛、恶心等少阳见证;亦或见高热、口渴、舌红苔黄等阳明见证。师采用柴葛解肌汤辛凉为主,寒温并用,可汗可泄。

药物组成:柴胡、葛根、白芷、桔梗、羌活、石膏、黄芩、积雪草、白芍、甘草、大枣、生姜等。方以葛根清凉,透热;柴胡为“解肌要药”,有疏畅气机之功,又可助葛根外透郁热;羌活、白芷助葛根、柴胡发表;黄芩、石膏清泄里热;其中葛根配白芷、石膏,清透阳明之邪热;柴胡配黄芩,透解少阳之邪热;羌活发散太阳之风寒;积雪草,助疏表散邪、清热之功;桔梗宣畅肺气以利解表;白芍、大枣敛阴养血,防止疏散太过而伤阴;生姜发散风寒,均为佐药。甘草调和诸药而为使药。诸药相配,三阳兼治,并以阳明为主,共奏辛凉解肌,兼清里热之效??人蕴刀嗾?/font> ,加苦杏仁、紫苏子;咽喉肿痛者 ,加板蓝根、牛蒡子;下痢里急后重者,加白头翁、厚朴。

6.清热化湿---甘露消毒丹  

患儿脾胃薄弱,饮食不节,积湿蕴热,蓄于中焦,或外感湿热、暑湿之邪,内舍中焦,湿热郁蒸,致发热稽留;脾失健运,胃失纳降则呕吐、腹泻;并有肢酸、咽痛、口渴,舌质红,舌苔白或厚腻或黄厚,脉濡数或滑数等湿热交蒸之象,此型相当于西医的胃肠型感冒。师予甘露消毒丹清热化湿。本方原为治湿温时疫之主方,肖师常以之治疗温热为患之证,临证无论热湿孰轻孰重,或病在上焦、中焦或下焦均可得心应手。

药物组成:滑石、枯黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、藿香、连翘、白豆蔻、薄荷、射干。方中滑石清热解暑利湿为君;枯黄芩清热燥湿,绵茵陈清热利湿,合用为臣。佐以石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊、行气醒脾;射干、川贝母化痰、利咽;连翘可助清热解毒。苔白加佩兰,川厚朴,呕吐加丁香、姜半夏,泄泻加建神曲、山揸炭。

7.通腑导滞---枳实导滞丸  

本证常因患儿内伤乳食郁久化热,复感六淫之邪郁而化热。临床表现高热、纳差、大便干结,舌红、苔腻、指纹色紫、脉数,或兼咳嗽、流涕等表证。中医学认为,“肺与大肠相表里”,外感六淫多侵袭肺卫,而肺为娇脏,受邪则肺气郁闭、气机阻滞而致高热;热为阳邪,易伤津耗气,又能加剧脏腑气机的阻滞。因此,欲使高热速退,必须保证肺卫之气宣畅、胃肠之通降。导滞退热法从祛除胃肠积滞、通调气机着手以收宣泄肺卫郁热之目的。

药物组成:枳实(炒)、大黄、黄芩、建神曲、马齿苋、木香、瓜蒌子、蜜紫菀、葛根、荆芥。方中大黄苦寒,泄热通便,荡涤肠胃为主;黄芩、蒲公英清热燥湿;积实导滞破积,下气消痞宽肠除满;木香调中宣滞;槟榔行气消积;马齿苋清热解毒;瓜蒌子润肠通便;蜜紫菀降肺气,通肠;葛根、荆芥解表、退热。若湿邪盛者,加藿香;食滞者加麦芽、谷芽、山揸、腹痛者加白芍。

8.温阳解表---麻黄附子细辛汤加味  

小儿为纯阳之体,六气之邪皆从火化,此儿科之常也。然而小儿稚阳,不少小儿发热时,或因素体虚弱,或因治疗不当,伤及正气,前贤云:“太阳之里,即是少阴”。又曰,“实则太阳,虚则少阴”,故易见太少两感之证。此时不可见发热即清热,当以麻黄附子细辛汤加仙灵脾温阳解表。

药物组成:麻黄、附子、细辛、仙灵脾。方中麻黄辛温发汗解表, 以解在表之寒邪, 透解卫气之郁滞;附子辛热温肾助阳,以扶阳之虚;二者合用则温阳解表;细辛辛温,芳香气浓,性善走窜,通彻表里以温经通阳,专入阳经,助附子以温经通少阴,助阳散寒,佐麻黄以温经解表。仙灵脾温补肾阳,四药合用补散兼施, 既散肌表之风寒邪气,又能温里助阳驱寒邪。本方对虚人感冒、支气管炎、过敏性鼻炎等均有良效,可温肾扶阳、温经散寒、发汗解表,可治疗寒邪直中少阴而兼太阳表证。医圣仲景之所谓太少两感证,实是素体阳虚而感受寒邪,卫阳被遏,正邪相争,阳气不得宣发郁而发热者。

二、验案四则

1,何某某,男,8岁。2013年1月24日初诊。发热3天(T38.5~39.5℃),恶风,鼻流清涕,咳嗽不宣,痰白而稀,纳食欠佳,二便正常?;级跗鹞藓?,因高热每日服4~5次美林,汗出,热退,移时复升,本日汗出淋漓,湿透浃背,精神疲惫,面色少华,舌质淡红,苔薄白,脉浮数,重按无力,现T 38.9℃(腋下),咽赤(+),扁桃体肿大I°,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。辅助检查:血常规 WBC 4.8×109/L,N 48%,L 50%,单核 2%。方疏:桂枝6g,白芍6g,甘草3g,生姜3g,大枣9g,兰花参5g,仙鹤草15g,龙骨18g,牡蛎18g;二诊,服药2剂后,自汗遂减,恶风已罢,肌热下挫(T 37.5,腋下),咳嗽略增,痰白而稀,面色胱白,脉虚常数,舌咽同上。遂照上方去龙骨,牡蛎,加仙灵脾9g,肺风草10g,化橘红5g,续进三剂,热退2天,咳嗽轻稀,痰亦减少,纳食欠佳,或有恶心,二便如常,舌质略淡红,苔薄白,脉缓,照上方去仙鹤草,加姜半夏6g,建神曲 15g,黄芪6g,以竟全功。

   按:本例外感风寒,频服退热剂,徒予发汗,外邪不尽,表证未解,营卫失调,《伤寒论》第12条曰:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者,汗自发,嗇嗇恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。故予桂枝汤解肌祛风,调和营卫,合兰花参祛风疏邪,补益止汗,合入龙牡以益敛汗之功。二诊,药已中肯,有鉴面色?白,故加仙灵脾者,以其性温,可补精气,益其阳故也。且其无附子之偏,正合补偏救弊宜用其平之义也。

2,陈某,女,10岁。2013年8月14日初诊。

   高热4天,曾服中药新加香薷饮加味、扑热息痛等药,汗出,肌热见挫,然2小时左右复升,现肌热流连,午后更甚(可达T 39.8℃ 腋下),咳嗽痰黄,鼻塞流涕,头重肢困,纳食欠佳,脘腹胀闷,呕吐2次,呕物酸腐,小便略黄,大便酸稀,日行2次。查体:T39.3℃,舌质红,苔厚微黄,咽赤(++),扁桃体肿大II°,肺呼吸音粗,少许痰鸣音,精神疲惫,意识清晰,脑膜刺激征(-),皮肤未见瘀点瘀斑及皮疹。检血 WBC 4.8×109/L,N 42%,L 38%、CRP 5.4mg/L,胸片:无异常。方疏:滑石 12g,桔梗 6g,茵陈 9g,藿香 5g,连翘10g,白豆蔻5g,薄荷 4.5g(后入),香薷6g(后入),淡竹叶9g,煎服。二诊:上药服2剂,肌热略挫(现T 38℃),头重亦蠲,呕逆未作,纳食略增,咳嗽痰黄,小便清利,大便转溏,舌质红,苔厚黄,较前减轻,药已奏效,仍步前方,照上方加川贝3g,浙贝9g。三诊:热退咳平,纳食渐增,神清气爽,二便为畅。继以温胆汤加青蒿、淡竹叶、神曲与之,以善其后。

   按:本例时届溽暑之令,天暑下逼,地湿上蒸,感受暑湿之邪,暑邪重滞,高热稽留,湿热互郁,肌热留恋,此非寒邪表汗可散,热邪清热可安,治宜甘露消毒丹加减清热解毒,利湿化浊,益以香薷、青蒿、淡竹叶祛暑,如是郁阻肌表之暑邪,郁结表里之湿邪,与湿胶结之热邪,得以外泄内清下利,诸恙得愈。

3,苏某某,男,5岁,2014年5月9日初诊。发热6天(T 39~40.1℃)恶风,咳嗽2天,伴喷嚏,流涕,无汗。纳少,溲赤,便秘。曾交替服“美林、泰诺林”,肌热略减,移时复升,在当地静滴“头孢美唑钠”3天,口服“阿奇霉素”等治疗。现壮热,T 39.5℃,舌质红,苔薄白,舌尖红,咽赤(++),喉核红肿,无脓,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心腹查体无异常。检查:血常规 WBC 4.7×109/L,N 52%,CRP 6mg/L;胸片:双肺纹理略粗。方疏:金银花9g,连翘9g,板蓝根15g,薄荷6g(后入),蚤休9g,僵蚕8g,枯黄芩6g,栀子9g,浙贝母9g,积雪草15g,建神曲15g,淡豆豉9g(后入)。二诊,恶风已罢,肌热未退,咳嗽痰黄,口渴喜饮,大便3日未解,查体同前。方疏:金银花9g,连翘9g,板蓝根15g,卤地菊15g,枯黄芩6g,淡豆豉9g(后入),栀子9g,大黄4.0g(后入),木香6g(后入),槟榔6g,芒硝5g,药后大便3次,先硬后稀,肌热骤减,T 37.2℃,口不甚渴,烦躁、咽赤(+),舌质红,苔薄白,双扁桃体Ⅱ大,双肺呼吸音粗,遂照上方去大黄、芒硝与之,3天后复诊述热退,纳可,咳平,有痰,照二诊方撤生栀、木香、槟榔,嘱服二剂,以善其后。

按:本例壮热,缘由风热外感,肺卫失宣,予辛凉平剂银菊合剂加减重在疏风解表,清热利咽,虽属对证,然而壮热难退,遂合以通腑导滞之法,奏效甚佳,可见治法并非孤立应用,双管齐下,效堪人意。

4,谢某,男,4岁。2014年7月28日初诊。壮热6天,汗少,服“美林”汗出淋漓,热挫,然4小时后复升??人郧嵯?,痰黄而粘,自诉咽痛、流涕、口渴,纳食欠佳,烦躁易怒,不呕,小便短赤,大便正常。查体:T 39.8℃,舌质红,苔薄黄,脉浮数,咽赤(++),喉核红肿,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心腹查体无异常。检查:血常规 WBC 9.8×109/L,N 70%,CRP 8mg/L;胸片:双肺纹理增粗。方疏:毛柴胡6g,葛根9g,石膏20g,连翘9g,淡竹叶9g,薄荷4.5g(后入),蚤休9g,卤地菊15g,前胡9g,牛蒡子9g。予2剂后,热势稍挫(T 38.0℃),咽痛已蠲,未诉口渴,咳嗽痰黄,二便正常,药已中肯,勿庸更张,上方赓服2剂,热退咳减,痰黄且稠,纳呆便硬,舌质红,苔黄。方疏:桑白皮9g,青蒿6g,枯黄芩6g,煮夏6g,浙贝母6g,竹茹15g,枳壳6g,瓜蒌15g,莱菔子9g,续进3剂,以善其后。

按:本例壮热6天未退,表证未清,里热已萌,治予柴葛解肌。是方石膏清热,佐以淡竹叶、薄荷、连翘等轻扬之品,使邪无留恋之乡;咳嗽痰多,益以前胡、牛蒡之属有宣肺化痰之功,卤地菊,又名龙舌草,学名蟛蜞菊,有解表清热、利咽解毒之功。三诊热退,以青蒿、枯黄芩、煮夏和解为主,咳嗽痰黄便秘,予福州时方枳竹姜贝,正合所宜。

三、体会

小儿外感高热,又称大热、壮热,是儿科常见的急症之一,病因以风邪为主,有兼寒、兼热、兼暑之别,虽然高热并非绝对是重症,但调治不当,最易挟惊,甚至危及生命,不可等闲视之。临证当审因论治,前贤有“体若燔炙,汗出乃散”之说,疏表散邪是最重要的方法,但是并非徒持发热可统治高热,须视其兼挟或清热或散寒,或祛暑,或化湿而定,体质虚弱者,遣药当益气或助阳或滋阴并进。

   小儿外感以热证居多,以纯阳之体,六气之邪易从火化,即使感受寒邪,亦易形成寒郁于外,平素热蕴于内,形成寒包热、寒热错杂之症候,肖师主张寒风贼表,温凉并击,令寒解而热不生,热清而肌热易撤,所以解表清里是最常用的治法,解表之味?;嵋孕沃?,如桔梗、杏仁等。肺主皮毛,司玄府之开阖,宣肺有助驱邪外出,可为表药之佐助。师在辨证论治的基础上,结合个人50余年临证经验,选择榕地方药,如疏表散邪用兰花参,利咽宣肺用卤地菊,清热利水用积雪草,汗出甚多者加用浮小麦,高热惊厥史者加阴地蕨(蛇不见)、金蝉花,使热退诸证平。

 


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